城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內
住院費用報銷比例
分別達到80%和70%以上
城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%以上；
醫(yī)療服務價格調整更加靈敏有度，實現(xiàn)醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展；
全面推廣沈陽智慧醫(yī)保平臺，將醫(yī)保公共服務惠及全市群眾……日前，《沈陽市“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃》發(fā)布，這些內容明確寫入其中。
據(jù)悉，“十四五”時期，醫(yī)療保障制度建設將在發(fā)揮分散疾病風險功能的基礎上，更加關注多層次與整體性的健康保障需求，進一步增強參保人員的獲得感。到2025年，沈陽基本形成公平適度的待遇保障機制，群眾更加公平享有醫(yī)?；緳嘁娉醪綄崿F(xiàn)。
常見病門診醫(yī)療費
逐步納入統(tǒng)籌
規(guī)劃提出，進一步提高保障水平，打造公平醫(yī)保。完善參保繳費政策，參保人員、用人單位和政府等各方責任更加均衡，全面建立可持續(xù)的籌資機制，進一步完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員的參保繳費政策，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%以上。
完善覆蓋全民依法參加的基本醫(yī)療保險制度，擴大參保覆蓋面。改革職工醫(yī)保個人賬戶，合理確定個人賬戶計入辦法和計入水平，建立健全門診共濟保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍。
健全重特大疾病保險制度。完善大病保險籌資機制，強化個人繳費責任，合理確定大病保險基金支出范圍和標準，鞏固大病保險報銷水平。健全困難群眾大病保險傾斜機制，梯次減輕大病患者醫(yī)療費用負擔。
規(guī)劃明確，要統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。完善基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助三重保障功能，全面實行“一站式”即時結算，住院醫(yī)療救助比例達到70%。
農村貧困人口大病保險
不設置封頂線
規(guī)劃提出，鞏固醫(yī)保扶貧成果。對農村貧困人口大病保險起付線降低50%、報銷比例達到70%，不設置封頂線。加強醫(yī)療救助托底保障力度，分類分檔細化貧困人口救助方案，確保農村貧困人口政策范圍內個人自付醫(yī)療費用救助比例達到70%，保持過渡期內醫(yī)保扶貧政策相對穩(wěn)定。持續(xù)完善農村貧困人口參保機制，實現(xiàn)應保必保，鞏固醫(yī)療費用直接結算，便于農村貧困人口享受待遇。
規(guī)劃明確，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險。推進“醫(yī)保+商?！比诤习l(fā)展，探索健康保險發(fā)展新模式，支持各類主體開發(fā)、設計以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保者為對象，投保無年齡、健康狀況、職業(yè)類型等前置條件，保費與個人疾病風險脫鉤的產(chǎn)品。積極推動健康保險產(chǎn)品與健康管理相互促進，提升商業(yè)健康保險服務水平，優(yōu)化商業(yè)健康險理賠流程，逐步推動實現(xiàn)保險產(chǎn)品的性價比高、可及性強，提升參保對象滿意度。探索推進基本醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險“一站式”結算。
建立
長期護理
保險制度政策框架
規(guī)劃提出，按照國家醫(yī)保局關于長期護理保險的總體部署和要求，在“十四五”時期，基本形成適應沈陽市經(jīng)濟發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢的長期護理保險制度政策框架。
規(guī)劃提出，要堅持保障基本，低水平起步，以收定支，合理確定保障范圍和待遇標準。堅持機制創(chuàng)新，探索可持續(xù)發(fā)展的運行機制，提升保障效能和管理水平。堅持統(tǒng)籌協(xié)調，做好與相關社會保障制度及商業(yè)保險的功能銜接，探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制。重點解決重度失能人員基本護理保障需求。做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。健全長期護理保險經(jīng)辦服務體系。完善管理服務機制，引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務。
推進
多元復合式醫(yī)保支付方式改革
規(guī)劃提出，要持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。推進以按疾病診斷相關分組(DRG)付費為主，按床日、按病種、按人頭付費等多元復合式醫(yī)保支付方式改革。全面啟動建設DRG改革國家示范區(qū)，制定沈陽健康醫(yī)保行動計劃，在三年試點(2019-2021年)成功經(jīng)驗的基礎上，堅持全險種全病組付費，持續(xù)擴大醫(yī)?；鹑娓采w，以2022年、2023年、2024年三年安排實現(xiàn)DRG付費住院醫(yī)?；鹬С稣急炔坏陀?0%、75%、80%。
此外，結合沈陽市實際，探索日間手術、日間化療、符合中醫(yī)藥特點的醫(yī)保支付方式，鼓勵中西醫(yī)同病同效同價，引導基層醫(yī)療機構提供適宜的中醫(yī)藥服務。結合門診共濟和個人賬戶改革，深化DRG支付改革，探索門診APG付費管理。發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，助推分級診療的形成，建立醫(yī)?；鸬募罴s束機制，提高醫(yī)療服務能力。
推進
異地就醫(yī)、購藥即時結算
規(guī)劃提出，全面推廣沈陽智慧醫(yī)保平臺，將醫(yī)保公共服務惠及全市群眾。醫(yī)保關系轉移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結算服務更加便捷，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務不斷完善，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，不斷提升公共服務均等化水平。
全面建立智能監(jiān)控制度。加快推進醫(yī)保標準化和信息化建設，建立和完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強大數(shù)據(jù)應用，配合省建立集中統(tǒng)一智能監(jiān)控系統(tǒng)。加強對定點醫(yī)療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監(jiān)管。不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學知識庫，完善智能監(jiān)控規(guī)則，提升智能監(jiān)控功能。開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。推廣視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術應用。推進異地就醫(yī)、購藥即時結算，實現(xiàn)結算數(shù)據(jù)全部上線。
沈陽晚報、沈報全媒體主任記者劉宏偉
記者丁寧
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